Кърменето е незаменим начин за осигуряване идеална храна за нормален растеж и развитие на малките деца. То има уникално биологично и емоционално влияние върху здравето на майката и детето. Антиинфекциозните свойства на майчината кърма предпазват кърмачетата от заболявания. Освен това има важна връзка между кърмене и предпазване от повторно забременяване. Поради тези причини професионалисти и здравни служители в здравните заведения трябва да положат всички усилия за защита, насърчаване и подкрепа на кърменето и да осигурят на бременните и младите майки конкретни полезни съвети в това отношение.

В много части на света най-различни социални, икономически и културни причини са довели до намаляване на широкото разпространение и продължителността на кърменето. С въвеждане на модерни технологии и възприемане на нов начин на живот в много общества значително намаля значението на тази традиционна практика. Макар и несъзнателно, здравните служби също често допринасят за тази тенденция, като не насърчават и не подкрепят майките да кърмят или като въвеждат ред и процедури, които пречат на нормалното започване и по-нататъшното осъществяване на кърменето. Обичайна практика е разделянето на майките от бебетата след раждането, даването на подсладена вода с биберон преди започване на лактацията и рутинното насърчаване на употребата на заместители на майчино мляко.

За да може майката да започне и след това да продължи да кърми, тя има нужда от активната подкрепа още по време на бременността, а после и след раждането, не само на семейството си и обществото, но и на цялата система на здравеопазване. В идеалния случай всички здравни служители, с които бременните и младите майки влизат в контакт, трябва да работят за насърчаване на кърменето, да осигуряват необходимата информация и отлично да знаят как на практика да ръководят кърменето.

Твърде често обаче реалността е съвсем различна. Медицинският персонал няма достатъчни познания за значението на кърменето, малък е опитът му в осигуряване на подходяща подкрепа за майките и не е наясно с основните фактори, които определят дали майките да кърмят и колко продължително. Често още при обучението си те се ориентират повече към храненето от шише като "модерна технология", която може да се обясни и контролира, отколкото към това да подготвят майките за успешно кърмене, което според тях е старомодно и не заслужава особено внимание. Много често се установява, че дори не се знае за отрицателното въздействие на установената болнична практика и ред (често въведени за по-голяма ефективност в работата, поради ограничени средства или по предполагаеми "научни" причини) върху успешното започване и протичане на кърменето. Пречките за започване на кърменето варират от вътрешното разположение на родилните отделения и болници и организацията на обслужването в тях до отношението на лекарите, медицинските сестри, администрацията и останалия персонал.

СЗО и УНИЦЕФ са убедени, че сред многото фактори, които влияят върху нормалното започване и протичане на кърменето, грижите за опазване здравето особено на майките и новородените са най-сигурното средство за увеличаване на популярността и продължителността на кърменето. Основания за такова убеждение са: склонността на здравните служители да поощряват поведение, което осигурява добро здраве, самият характер и функции на здравните заведения и фактът, че при наличие на желание са необходими много малко допълнителни средства, за да се въведе и поддържа съответната практика и вътрешен ред.

Затова СЗО и УНИЦЕФ приканват да се провери как здравните заведения подпомагат или пречат на кърменето с цел да се укрепят въведените системи и ред, които подпомагат ранното му започване и успешното протичане, и да се отстранят пречките, които го спъват. Настоящото изложение разглежда относително краткия период на грижи преди, по време и след раждането, полагани в звената за майчино и детско здравеопазване, който е критичен за успешното започване и поддържане на кърменето. Точно тогава взаимоотношенията между майките и здравния персонал са най-близки. Всекидневните грижи за здравето най-силно влияят върху отношението на майките към кърменето. Укрепва се увереността им, че са способни да го осъществят. Това изложение и приложението към него могат да служат като ръководство за определяне на мерките, които следва да бъдат предприети от и чрез здравните заведения, за да се насърчи и улесни кърменето като практика.

Брошурата е адресирана до компетентните органи в различни страни - тези, които определят политиката на здравеопазване и хранене; до ръководители на родилни и детски здравни заведения и кабинети за семейно планиране; до лекарите, акушерките, медицинските сестри и останалия помощен персонал в звената за майчино и детско здравеопазване; до здравни организации и групи в подкрепа на майките. Целта е двойна: да се повиши съзнанието за особено важната роля на здравните заведения за защита и поощряване на кърменето, от една страна, и от друга да се обясни как да се осигури подходяща информация и подкрепа за майките. Решението за специфичните подробности трябва да се вземат в зависимост от конкретните условия. Затова читателите са свободни да преработят съдържанието на брошурата и да я използват при определяне на най-добрия за тях начин за организация на родилната помощ. Главната цел обаче е една - майките, поставени на грижите на родилните заведения, да бъдат насърчени и улеснени при започването и осъществяването на кърменето.

Препоръки
Институти и отделни програми, които осигуряват родилната помощ и грижи за майките и новородените, трябва да преразгледат установената практика и процедурите, свързани с кърменето. Те трябва, ако още не са го направили, да разработят насоки за насърчаване на кърменето, които включват грижи за бременните, младите майки и новородените, осигуряване на информация, обучение и подготовка за осъществяване на самото кърмене. Целият персонал на съответните заведения трябва добре да познава тези изисквания. Необходима е и периодична оценка за ефективността от тази дейност.

Подготовка на здравните служители за насърчаване и подпомагане на кърменето

Важни положения, свързани с кърменето

Основните изисквания, свързани с кърменето, трябва да бъдат направени достояние на всички здравни служители. Те се основават на връзката между здравното обслужване и успешното започване и осъществяване на кърменето, както и на ролята, която здравните заведения трябва да играят за неговата защита, насърчаване и подкрепа. Най-важните изисквания са:

• Кърменето е ненадминат начин за осигуряване на най-добрата храна за растежа и развитието на всички нормални бебета. В идеалния случай храненето само с майчина кърма е норма през първите 4-6 месеца от живота на детето.

• Лактацията е способност, присъща на почти всички жени. Случаите на реални патофизиологични причини, които правят кърменето невъзможно, са редки.

• Притеснението и неоснователният страх от неуспех в лактацията (неспособност за произвеждане на мляко) и от недостига на мляко (когато количеството на кърмата не е достатъчно, за да задоволи нуждите на нормалното бебе от храна) са най-честите причини майките да не започнат да кърмят, да прекратят кърменето преждевременно или да започнат допълнително хранене, преди това да е необходимо на бебето. Емоционалната подкрепа би засилила увереността на майката, че може успешно да се справи с кърменето.

• Анестезията, силните успокоителни, продължителното раждане, хирургичната намеса и други източници на стрес, безпокойство и умора за майката и бебето пречат за започването на лактацията.

• Близкият контакт между майката и бебето незабавно след раждането и честото сукане от гърдата са най-добрият стимул за млечната секреция.

• Правилното поставяне на бебето на гърдата улеснява храненето, осигурява нормален приток на мляко и спомага за предпазване на зърната от разраняване и напукване и от запушване на млечните канали.

• Първото мляко - коластрата, е особено важно за храненето и за здравето на бебето поради високото си съдържание на протеини и мастноразтворими витамини, а също и заради противоинфекциозните си свойства. Това е първата имунизация на бебето.

• При нормални обстоятелства новороденото не се нуждае от вода или от каквато и да е друга храна през първите 2-4 дни след раждането, когато лактацията е в началния си период.

• Да се дават други храни на кърмачето, преди да е навършило четири месеца, обикновено не е необходимо и може да доведе до рискове като например склонност към диарии и други болести. Поради ефекта, който има върху сукането и млечната секреция, всякаква друга храна или течности, давани на бебето, преди да стане необходимо допълнително хранене, могат да попречат на започването и провеждането на кърменето.

Препоръки
Институциите и програмите, които осигуряват родилна помощ и грижи за майките и новородените, трябва да доведат до знанието на целия персонал основните положения, свързани с кърменето.

Обучение на здравните служители

Обучението на персонала заслужава специално внимание, особено на здравните служители, които са пряко ангажирани с грижи за майките и имат задължението да дават обективна и последователна информация за правилното хранене на бебетата. Здравните служители трябва не само да имат познания върху здравните, хранителните и психологическите аспекти на подходящото хранене; те трябва да знаят механизмите на кърменето, различните му психосоциални въздействия, възможните затруднения и начините за преодоляването им. Само знания, разбира се, са недостатъчни. Персоналът трябва да има положително отношение към кърменето, а то идва с опита и осъзнаването на многобройните преимущества на кърменето както за майката, така и за бебетата.

Препоръки
Персоналът на майчините отделения и клиниките за майчино и детско здравеопазване и семейно планиране трябва да премине основен подготвителен или опреснителен курс на обучение за положителното въздействие на кърменето върху здравето и за регулирането на лактацията. Трябва да се постигне пълно разбиране за значението на кърменето и от всички други здравни служители.

Къде и кога трябва да действат здравните служители

Особено важната роля, която здравните служители имат за защита, насърчаване и подкрепа на кърменето, трябва да се разглежда в контекста на широката им обществена обвързаност. Компетентни по въпросите на подходящото хранене и в грижите за здравето на бебетата, те имат изключителната възможност да влияят върху организацията и функционирането на здравното обслужване на майките преди, по време на бременността и след раждането.

Широк социален контекст на действие на здравните служители

Насърчаване и улесняване на кърменето не е задължение единствено на здравните заведения, нито на определена програма или категория здравни служители. В най-добрия случай то може да се разглежда като една от важните насоки, свързани със здравето и пълноценното хранене, която заслужава да бъде подкрепена от всеки член на обществото. тогава поддръжката на здравните служители с техните знания, умения и професионална отговорност ще стане част от поведението на цялото общество за възприемане на правилно отношение към храненето на кърмачетата и малките деца.

Опитът и обучението, което жените получават още от ранно детство, влияят на отношението и поведението им към кърменето по-късно. Един от многото важни начини момичетата и младите жени да си изградят положително отношение към кърменето е редовно да виждат майки да кърмят, особено в същото семейство или в дадена социална група.

В общество, където преобладава храненето на кърмачетата от шише, момичетата и младите жени са лишени от всекидневното положително влияние на примера на майките-кърмачки. Не е чудно, че в такава среда жените обикновено имат съвсем малка или нямат никаква информация за кърменето; не познават неговите механизми; липсва им увереност в способността им да кърмят; нямат близък член от семейството, приятел или друга обществена подкрепа, които да им помогнат за преодоляване на евентуалните проблеми при започването на кърменето. Има и крайни случаи, при които цели поколения млади майки никога не са виждали жена да кърми и не знаят нищо за тази практика, която дори смятат за старомодна и излишна. За предпочитане е да не се чака тези жени да се явят в консултацията за бременни или да постъпят в родилния дом и едва тогава да се правят опити те да бъдат просвещавани или увещавани да кърмят собствените си деца. Дори при наличие на желание малко майки биха успели при такива обстоятелства.

Още от ранно детство и по-късно през юношеските години, по време на образованието в училище, момичетата трябва да бъдат възпитавани в положително отношение към кърменето. Майки, които кърмят, трябва да бъдат насърчавани да позволяват на деца от всички възрасти, особено на момичета, да наблюдават как се грижат и кърмят децата си. В контекста на възпитанието, което юношите получават в семейството, трябва да се набляга на предимствата на кърменето и да се дава пълна информация за важната връзка между него и предпазването от забременяване.

Разрешаването на проблема е да се предотврати установяването на един самоподдържащ се цикъл на невежество, особено в общества, объркани от настъпилата бърза модернизация, или там, където съществува подобна тенденция тя да бъде прекъсната чрез постоянна, широка, интензивна просветна дейност. Здравните служители трябва да бъдат водещи за запазване или възобновяване на традицията на кърменето, като изразяват положително отношение към него в цялото общество. За постигането на тази цел те трябва да привличат широк кръг от обществени дейци. Здравните служители и жените, които кърмят своите бебета, трябва да се превърнат в модел за подражание и важно средство за постигане на целта.

Препоръки
Здравните служители трябва да бъдат водещи при запазване или възобновяване на традицията на кърменето, като изграждат положително отношение към него в цялото общество. Ръководителите на здравни заведения трябва да осигурят такива условия на работа и работно време на работещите там майки, които ще им позволят да кърмят собствените си бебета. Това ще бъде от полза не само за тях и техните деца, но и пример за подражание.

Структура и дейност на здравните служби

Много аспекти от структурата и дейността на здравните служби биха могли да улеснят или да попречат на работата на здравния персонал за защита, поощряване и подкрепа на кърменето. Много често по привидно основателни причини от научен или организационен характер се въвеждат ред и процедури, които улесняват здравния персонал при осигуряване (според него) на ефективно и качествено обслужване. Рядко обаче се вземат под внимание последиците от такава организация за установяване на кърменето като практика, което ще бъде разгледано по-нататък.

Утвърденото отношение към кърменето в здравните заведения също е важно. Например персоналът може да влияе положително, като показва на майката и семейството й, че смята бременността, раждането и кърменето за приятно преживяване, което е добре да става във ведра атмосфера, сред близки хора. Освен това много от въведените процедури и ред, които не са пряко свързани с кърменето, могат да допринесат за неговото успешно начало, като засилят чувството на сигурност у жената, да предотвратят ненужния дискомфорт и й осигурят морална подкрепа по време на раждането.

Препоръки
Като част от цялостното преразглеждане на установения ред и процедури, свързани с кърменето, ръководителите на здравните заведения трябва да определят кои аспекти от структурата и дейността на техните служби улесняват или пречат на работата на персонала за защита, насърчаване и подкрепа на кърменето.

Да се повлияе на тези, от които зависи

Съдържанието на учебните програми по педиатрия, акушерство и обществено здравеопазване и отношението на преподавателския състав имат пряко влияние върху програмата и въведената практика на кърмене в здравните заведения. От своя страна здравните служители в тези заведения трябва да поддържат пряко сътрудничество с тези, които вземат решения в

Чрез професионалните си организации здравните служители са източници на достоверна информация, превръщат се в център на дискусии за преразглеждане на установените програми и ред. Те могат да разясняват ползата от кърменето и извън здравния сектор.

Препоръки
Професионалните организации на здравните служители трябва да оказват активно съдействие при изработването на учебни програми, подходящи за здравни служители. Те трябва да определят начините за действие при насърчаване и подкрепа на кърменето в родилните и в други заведения. Компетентните национални органи трябва да подкрепят дейността на здравните организации и да насърчават конструктивния диалог между всички заинтересовани страни.

Процедури и индивидуални грижи

Грижи преди раждане: анамнеза, физикално изследване, консултация

От разяснителната работа, свързана с насърчаване на кърменето, трябва да имат полза всички бременни жени и майки. Успехът в този случай ще дойде от индивидуалния подход към специфичните нужди на жената, основан на опознаване на нейната личност и социална среда. Ако тя не ражда за пръв път, вече успешно е кърмила едно или две деца, възпитана е в общество, където кърменето е обичай и възнамерява да кърми следващото си дете, вероятността здравният служител да срещне затруднения в разяснителната или насърчителната работа е малка. От друга страна, ако жената ражда за пръв път и живее в среда, където храненето от шише е прието за нормален начин, здравният служител не трябва да подценява трудностите при разяснителната си работа, дори когато майката е изразила желание да кърми.

Още при първия контакт на здравния служител с бременната жена като част от историята на нейното здравословно състояние трябва да се прави внимателна преценка на отношението, убежденията, познанията и опита й, свързани с храненето на бебето. В разговор трябва да се получи информация за условията на живот, за личните и семейните навици и начин на хранене, включително и обичайната поемана храна, предпочитания, нещата, които не обича или й са забранени. Тези данни по-късно се използват за оценка на хранителния статус и за определяне на подходящ хранителен режим по време на бременността и лактацията. Информацията е и основа за бъдещата разяснителна работа и подкрепа на кърменето.

По време на физикалното изследване трябва да бъдат прегледани гърдите на жената за установяване на анатомични малформации, които могат да попречат на кърменето - като например хлътнали зърна. Това състояние се среща рядко и леките случаи могат да бъдат лекувани в женската консултация. Прости упражнения, изпълнявани през последните три месеца от бременността, могат да подготвят зърната за успешно кърмене. На жените с малки гърди трябва да се вдъхва увереност, че размерът няма особена връзка с качеството на лактацията.

На всяка бъдеща майка трябва да бъде осигурявана информация за храненето на бебето, съобразено с личния й живот и социално-икономическите условия, като във всички случаи се изтъкват предимствата на кърменето. Тук особено резултатна може да се окаже индивидуалната помощ на опитни майки, колективната помощ на членове на групи за подкрепа на майки или консултантите по проблемите на кърменето. Груповите събирания на бъдещите майки за запознаване с различни здравни въпроси трябва да включат проблемите на кърменето като главни, свързани със здравето и храненето на бебето. Такива събирания обаче не са достатъчни. Те трябва да допълват индивидуалните грижи на лекари, акушерки, медицински сестри и консултанти по въпросите на кърменето.

Препоръки
Здравното състояние на жената е базата за разбиране на отношението й към кърменето. При провеждане на консултации по този въпрос здравните служители трябва да се съобразяват както с индивидуалните й особености, така и със социалната й среда. Трябва да се изготвят учебни и просветни материали и да се пригодят така, че всяка бъдеща майка да бъде напълно информирана за ползата от кърменето за здравето на детето и за техническите въпроси за успешното му започване и осъществяване.

Грижи преди раждане: съвети за диетата и употребата на лекарства

Хранителният режим през време на бременността е изключително важен. Той влияе не само върху състоянието на бременността, но има и пряко отражение върху качеството на предстоящата лактация. Хранителните нужди на бременните жени са по-високи в сравнение с тези на небременните, въпреки че не са и в тази степен, в която се предполага. По време на бременността се извършва метаболитна и функционална адаптация главно в механизмите на оползотворяване на енергията. Теорията, че бременната жена трябва да "яде за двама", може да се приеме за аналогия с просветна цел в случаите, когато трябва да се увеличи поеманата храна. Но това не трябва да се приема като правило. Здравите, нормално хранещи се майки, могат да прекарат бременността без значително увеличаване на поеманата храна.

Енергийният състав на храната на бременната жена трябва да бъде определена в зависимост от хранителния статус и от степента на физическата й активност. Жени, които трябва да поддържат висока степен на активност, особено ако са недохранени, трябва да увеличат енергийния състав на поеманата храна. В най-добрия случай трябва да им се осигурят добавки към постоянното им меню. Нормално хранените жени трябва да бъдат съветвани да не увеличават енергийния състав на обичайната си храна, за да избегнат прекомерното увеличаване на теглото си. Размерът и скоростта на повишаване на теглото по време на бременността са добри показатели за индивидуална оценка на енергийния баланс.

Установено е, че поддържането на подходящ енергиен състав на поемана храна е важно през цялата бременност, а не само през последните месеци, когато нуждите от храна са най-големи. Следователно там, където се налага, калорийният състав на храната трябва да бъде повишен в началото на бременността, за да се изгради запас от мазнини, необходими по-късно, включително и през периода на лактацията, когато енергийните нужди са особено високи.

При правилното и пълноценно хранене на населението от развитите страни увеличаването на теглото по време на бременност е около 12,5 килограма. Жени с по-дребен ръст обикновено имат по-дребни деца и логично попадат близо до долната граница за повишаване на теглото, затова се нуждаят от по-малко от средното допълнително количество калории. При прекалено пълните жени е необходимо набавяне на по-малко мазнини, отколкото при по-слабите, а при жени с тегло под нормата за ръста им се налага наддаване над средната норма.

Специално внимание трябва да се отдели на хранителния режим на бременната жена като цяло. В него трябва да се включват разнообразни храни, да се осигурява поемането на достатъчно белтъчини, витамини и други важни съставки. Като се изключат някои забрани в отделни култури, няма точно определени храни, които трябва да се избягват при бременност.

Изключително важно е да се установят и се коригират някои специфични хранителни дефицити, например състояния, свързани с недостатъчно съдържание в храната на желязо, йод и витамин А. Тези състояния представляват допълнителен риск за кърмачетата. На бременната трябва да се дадат точна информация и препоръки за хранителния режим.

Организирането на групови събирания е полезно освен за предаване на информация за предимствата на кърменето, хранителната стойност на майчиното мляко и начина на кърменето и за общите принципи на храненето на жената при бременност и лактация. Още веднъж обаче трябва да се наблегне на индивидуалните консултации.

Употребата на алкохол, тютюн, прекомерните количества кофеин и други медикаменти е особено вредна при бременни, поради отражението, което оказват върху плода. Пушенето например е причина за ниско тегло при раждането, а употребата на алкохол и други "ободряващи" лекарства имат връзка с нарушената функция на нервната система и някои вродени дефекти. Бъдещите майки трябва да бъдат запознавани с тези проблеми и съветвани да избягват употребата на подобни средства през време на бременността.

Някои медикаменти могат да преминат през плацентата, което е неблагоприятно за плода. При бременност и лактация жените трябва да избягват ненужно медикаментозно лечение, а здравният персонал, който го предписва, трябва да е добре запознат с възможните му нежелателни ефекти върху плода и бебето. Независимо от това според индивидуалните нужди при някои жени може да се наложи прилагане на определена терапия, като например таблетки желязо за контролиране на анемия или химиопрофилактика против малария. С особена предпазливост обаче трябва да се пристъпва към някои нови лекарства, които още не са напълно изпробвани.

Препоръки
С различни средства, включително и чрез необходимата здравна просвета и информация за храненето, трябва да се осигури най-подходящата диета на майките. Жените трябва да бъдат убеждавани да не употребяват алкохол, тютюн, прекалени дози кофеин и други нелекарствени медикаменти при бременност и лактация. Те трябва да избягват ненужното приемане на медикаменти.

Грижи за майката по време и веднага след раждането

Много от рутинните действия около раждането, които често се характеризират като "хирургични" или "асептичен подход", са били първоначално възприети, за да се контролират свързаните с раждането инфекции или, за да се облекчи работата на лекарите и останалия болничен персонал. Въпреки че не всички тези действия вредят на създаването на връзка между майката и бебето, тяхното отражение върху лактацията често е отрицателно.

Преживяното от жената по време на родилните болки и раждането се отразява на мотивацията й да кърми и на лекотата, с която започва да го прави. Отзивчивостта и разбирането от страна на здравния персонал, включително зачитане на достойнството й и правото на уединение, допринасят да се чувства удобно и спокойно. За да се сведе до минимум неприятното изживяване по време на раждане, на жената трябва да се разрешава да се движи наоколо, да заеме най-удобна поза и да има до себе си любим или близък човек, който да й бъде опора. Такива прости неща могат да намалят времетраенето на раждането, необходимостта от окситоцин, хирургична намеса, успокоителни, както и да увеличат перспективите за успешно кърмене.

Необходимостта от успокоителни, болкоуспокояващи и упойващи лекарства трябва внимателно да се обмисля. Въпреки че намаляването на физическата болка е от значение за жената, безразборната или прекалената употреба на такива медикаменти може лесно да намали способността й за нормално раждане, да предизвика сънливост, да й попречи да установи близък контакт с бебето веднага след раждането и да намали сукателната способност на новороденото. Трябва внимателно да се избягва и прилагането на медикаменти, включително хормони, които могат пряко да попречат на започването и осъществяването на кърменето.

Рефлексът за хващане и сукателният рефлекс на кърмачето са особено силни веднага след нормално раждане, а и майката обикновено е нетърпелива да види и докосне детето. Насърчаването на тесен контакт между майката и кърмачето веднага след раждането и поставянето му да суче от гърдата се отразява благотворно, укрепва първоначалната връзка между тях и стимулира млечната секреция. Освен това сукателните движения на бебето помагат за отделянето на окситоцин, който улеснява изхвърлянето на плацентата и свиването на матката в третата фаза на раждането.

Нуждата на майката от почивка след раждането може да бъде удовлетворена по-късно. Много по-важен за нея е първоначалният тесен контакт с бебето още през първия половин час. За целта новороденото трябва да бъде почистено и подсушено, не е необходимо да се къпе. То се слага върху корема на майката, за да може тя да го вземе и постави на гърдата си. Рутинното прилагане на сребърен нитрат или антибиотични капки за очи, които предпазват от конюнктивит, може да се отложи с около 15 минути, за да не се наруши прекият контакт между майката и детето. Докато майката е в родилната зала, бебето трябва да остане близо до нея. Очевидно такава практика е невъзможна при Цезарово сечение или друга сериозна хирургична намеса. Независимо от това принципът да се допуска тесен контакт между майката и бебето колкото е възможно по-скоро остава в сила.

Препоръки
Трябва да се обърне специално внимание на осигуряване на ведра атмосфера, на физическо удобство и душевно спокойствие за майката през време на родилните болки и при самото раждане. Необходимостта от прилагане на седативни, аналгетични и анестезиращи средства по време на раждането трябва внимателно да се преценява на индивидуална основа поради възможни усложнения за майката и детето. Трябва да се улеснява тесният контакт между майката и бебето незабавно след раждането.

Грижи за новороденото

Грижите за новороденото през първите два-три дни от живота му и по-специално начинът на храненето му имат много голямо влияние върху провеждане на кърменето. Теглото на бебето при раждането трябва да се нанесе в една схема за растежа, която ще служи на майката и на здравния служител като важен източник за справки при по-нататъшните грижи за бебето.

Съжителство (Rooming-in)

Контактът "кожа до кожа" и "очи в очи" между майката и детето, установен веднага след раждането, трябва да се поддържа и майката трябва да има неограничен достъп до детето. Затова пребиваването в една стая трябва да замести практиката майката и бебетата да бъдат държани отделно и да им се позволяват "посещения" само по график. Съжителството в една и съща стая има редица важни предимства в сравнение с разделянето на майките и бебетата. То улеснява създаването на близост, позволява кърмене при всяко желание на бебето за това и дава възможност за по-тесен контакт с бащата и с други членове на семейството.

Рискът от инфекция у новороденото (повод за сериозната загриженост досега) всъщност е по-малък в стаята на майката, отколкото в затворената среда в помещението за бебета, където може да възникне сериозна епидемия. Поддържането на установения веднага след раждането контакт между майката и бебето благоприятства за заселването в кожата и в стомашно-чревния тракт на бебето на микроорганизми от майката, които са непатогенни и срещу които в кърмата има антитела. Така бебето едновременно е и изложено, и предпазено от микроорганизми, към които ще развие имунитет едва по-късно в живота.

Бебетата, държани в отделна стая, са изложени на бактериите на болничния персонал - микроорганизми, които общо взето са по-патогенни и често устойчиви на много антимикробни препарати и срещу които кърмата не съдържа специфични антитела. Това обяснява защо в подобна среда толкова често възникват епидемии от кожни, дихателни и стомашно-чревни инфекции. Освен това съжителството премахва необходимостта от пренасянето на бебетата до и от стаите на майките, понякога на големи разстояния в сградата на болницата или клиниката, и освобождава персонал за друга работа.

Има редица начини да се организира подобно съжителство в зависимост от разположението на родилното отделение или помещенията в дадена болница. Ръководещ принцип е оставянето на свободен, лесен достъп на майката до бебето при непосредствена близост, независимо дали бебето е в леглото на майката, което също има своите предимства, или е в друго легло в същата стая.

Хранене

Бебето трябва да бъде оставяно да суче свободно от гърдата, често и без фиксирано време. По този начин най-пълно ще се възползва от коластрата, която е изключително важна от имунологична гледна точка (предпазва от обичайните болести), като храна (осигурява минерали и витамини) и за развитието на бебето (спомага за узряването на чревната лигавица).

Честото сукане и изпразване на гърдите спомага за по-доброто и по-бързото стабилизиране на лактацията. Енергичното сукане засилва секрецията на пролактин и окситоцин, а те водят до отделяне на мляко и стимулират рефлекса, който кара млякото да слиза надолу. Освен това сукането засилва следродовите контракции на матката и възвръщането на нормалната й форма. Правилното поставяне на бебето на гърдата е важно. То трябва да обхване с уста толкова от гърдата, че да си осигури достатъчен приток и лесно поемане на млякото. Така се улеснява храненето и се предотвратява разраняването и напукването на зърната и запушването на гърдите.

Храненето само с кърма трябва да бъде нормата. През време на престоя в болницата или клиниката на бебетата не трябва да се дава през устата нищо друго освен кърма. Вода от шише с биберон, билкови чайове, глюкозни разтвори или още по-лошо - заместители на млечна основа, са не само ненужни от гледна точка на храненето, но и намаляват сукателната способност на бебето и следователно стимула за лактация на майката. Такава практика увеличава риска от инфекция, а в случай на хранене с адаптирани млека се сенсибилизира бебето към протеините на кравето мляко.

При нормални условия естествената енергия и водните запаси са достатъчни да поддържат новороденото за първите дни от живота, докато лактацията напълно се стабилизира. Във връзка с това се препоръчва новороденото да се държи в топла, но не прекалено суха среда, за да се избегне излишната загуба на енергия поради студ или загуба на вода, поради перспирация.

Обикновено на здравните заведения са необходими съвсем малки количества заместители на майчино мляко за незначителния брой бебета, които не могат да бъдат кърмени. Храненето на въпросните бебета не трябва да нарушава насърчаването на естественото хранене на мнозинството новородени.

Препоръки
Теглото на всяко бебе при раждането трябва да се нанася в схема за растежа. Оставянето в една стая с майката трябва да бъде правило при всяко здраво новородено бебе и майките трябва да бъдат насърчавани да хранят бебетата по тяхно желание. Трябва да се поощрява кърменето като единствен начин на хранене и на бебето не трябва да се дава никаква друга храна или течности, освен когато това е медицински показано.

Изписване и по-нататъшни грижи

Фактът, че много бебета напуска болници и клиники, след като вече са хранени от шише, значително допринася за намаляване популярността на кърменето. Храненето от шише може да е въведено с най-добри намерения, дори само като временна мярка до стабилизиране на лактацията. Всъщност обаче то се оказва мощен фактор против успешното започване и поддържане на кърменето, защото намалява честотата и силата, с които бебето суче Често в резултат от това майките са склонни да продължат изкуствения начин на хранене, започнат в здравното заведение.

Общи съвети

Майките трябва да знаят, че редуването на изкуствения стимул (гумен биберон) с естествения (гърдата) само обърква реакциите на бебето. Тъй като сукането от гумен биберон изисква по-малко усилие, мускулите на бузите отслабват и желанието за гърдата се загубва. За да се избегне намаляването на произвежданото мляко, на кърмачетата не трябва да се дават никакви биберони или други залъгалки за смукане. В редките случаи, когато се налага допълнително хранене, това може да става с лъжичка, капкомер или малка чашка.

При нормално раждане продължителността на престоя на майката и бебето в болницата или клиниката се колебае значително. Той може да бъде съвсем кратък - 12-24 часа в някои случаи, до 2-3 дни и дори седмица - в други. До времето на изписване лактацията обикновено още не е стабилизирана, а може и още да не е започнала. Затова е важно майката да напусне болницата или клиниката с ясната представа и увереността, че знае какво да прави, за да кърми успешно. Ако майката е неопитна, трябва да й се обясни за рефлекса на слизане на млякото, за механизма на лактацията и да й се дадат указания за начина на кърменето. Тя трябва да знае какви грижи да полага за гърдите си, да избягва прекомерното миене, което може да доведе до разраняване или напукване на зърната. Тя трябва също да бъде посъветвана да храни бебето, когато то поиска и да не му дава нищо освен кърма. И накрая - в случаите, когато кърменето временно е забавено или прекъснато по някакви причини или пък майката е разделена от бебето, трябва да й се покаже как да започне или да поддържа лактацията с други средства.

В много страни жените са организирали групи за обществена подкрепа на майките, които желаят да кърмят. Здравните служители трябва да поощряват създаването и дейността на такива групи и да насочват майките към тях, особено младите и неопитните, при изписването им от болницата. Индивидуалните консултации, здравната просвета и информационните материали, осигурявани от такива групи, могат да бъдат важно допълнение към усилията на здравните служители. Разпространяването на такива материали трябва да се поощрява и в самата система на здравеопазването.

Хранителни нужди по време на лактацията

По време на лактацията хранителните нужди са по-големи отколкото през време на бременността. Ако майката се е хранила добре като бременна, тя ще има достатъчно енергийни резерви под формата на мазнини, които ще се изразходват за частично задоволяване на допълнителните потребности. Използването на тези мазнини заедно със загубата на водата, събрана през бременността и свиването на маточната тъкан, водят до загуба на тегло през седмиците веднага след раждането. На майките трябва да се обясни необходимостта от подходящ хранителен режим, за да се поддържа лактацията, без да се намаляват нейните хранителни резерви. Особено внимание трябва да се обърне на приемането на белтъчини, калций и витамини.

Ако препоръките за енергийния състав на храната по време на бременността са били спазвани, средната допълнителна потребност от енергия през първите шест месеца от лактацията е около 2090 килоджаула на ден. Количеството на храната през този период и през следващите периоди трябва да се преценява в зависимост от запасите на майката от мазнини и от степента на нейната активност. Увеличаване на поеманата храна се налага, за да се избегне допълнително влошаване на състоянието при недохранените жени, които не са увеличили достатъчно теглото си през бременността и следователно имат недостатъчни резерви от мазнини в началото на лактацията.

Изписване

Обичайна практика в здравните заведения в някои страни е при изписване на майката да се дават множество предмети, свързани с грижите за бебето и за нея самата, които са предоставени безплатно от търговски предприятия. Компетентните лица трябва да се погрижат тези "пакети при изписване" да не съдържат нищо, което би попречило на успешното започване и провеждане на кърменето, като например шишета с биберони, залъгалки и детски храни.

В случаите, когато бебето не е на естествено хранене, майките или други членове на семейството трябва да получат съответни указания за правилното приготвяне и хранене със заместители на майчино мляко и да бъдат предупредени за рисковете, които неправилното приготвяне носи за здравето. Подобни указания обаче не бива да се дават в присъствието на майките-кърмачки.

Грижите през следващия етап

Извънредно полезна, а в някои детски консултации рутинна практика е участъковият лекар да посети дома на бебето приблизително една седмица след изписването му от болницата, за да види как са майката и бебето, да отговори на някои въпроси и изобщо да помогне, ако има проблеми. При изписване на майката задължително трябва да се определи час за първото й посещение в детската консултация и да й се дадат напътствия как да се оправи с проблеми като разранени зърна и затруднения на бебето при сукане. Здравните служители трябва да са подготвени да вземат съответни мерки за разрешаване на подобни трудности и да могат да отговарят на всички въпроси, които майката би задала.

Майките понякога имат съмнения относно количеството и качеството на тяхното мляко. Ако започнат да дават друга храна в допълнение към кърмата, най-вероятният резултат ще бъде ранно прекъсване на лактацията. Затова е важно те да се успокояват при периодичните прегледи на бебетата, чието здраве и растеж са най-убедителното доказателство за доброто качество на кърмата. Специалните грижи за бебето от страна на детската консултация след изписването му от болницата, включващи периодичен контрол на теглото и ръста, са задължителни. Схемата за растежа, където теглото при раждането е нанесено като начална отправна точка, е идеална за тази цел. Благодарение на посещенията вкъщи майката получава и практически съвети относно кърменето, а всички други грижи за майката и бебето от страна на здравните звена, особено имунизациите и семейното планиране, трябва да се извършват в определените срокове.

Препоръки
До изписването от болницата или клиниката на майките трябва да бъдат достатъчно добре разяснени физиологията и механизмите на лактацията, за да бъдат сигурни, че знаят как да кърмят. Трябва да бъдат информирани за съществуването на групи за обществена подкрепа на кърменето (там, където има такива) и да бъдат насочени към тях, ако това е уместно. Майките трябва да получат съвети за изискванията към собственото им хранене през време на лактацията. Трябва да им се определи време за посещение в детската консултация.

Заключение

Компетентните власти във всяка страна трябва да прилагат здравни и социални мерки, необходими за защита, насърчаване и подкрепа на кърменето. Те трябва да са сигурни, че в рамките на семейството се прави най-подходящият избор. Това предполага майките да са достатъчно информирани по въпросите на детското хранене, да получават от семейството и обществото съответната подкрепа за улесняване и насърчаване на кърменето и да са предпазени от влияния, които го спъват. Трябва да се положат всички усилия за защита, насърчаване и подкрепа на кърменето във и чрез женските и детските консултации.

Това изложение, както и притурката към него, могат да служат като ръководство за практическите мерки, които майчиното и детското здравеопазване трябва да вземат. Компетентните лица в различни страни могат да го пригодят в съответствие с местните здравни и социално-икономически условия и да го използват за насърчаване и улесняване на започването и осъществяването на естественото хранене.

Приложение

Списък-проверка на готовността на заведенията за майчино и детско здравеопазване да подкрепят кърменето

Даденият по-долу списък-проверка е предназначен за използване от компетентните власти в различни страни. Той се отнася за тези, които определят политиката на здравеопазване и хранене; към ръководителите на заведенията за майчино и детско здравеопазване и звената за семейно планиране; за лекари в клиники, акушерки, сестрински и друг помощен персонал в родилни домове, женски и детски консултации; за организации на здравни служители; за групи в подкрепа на майките. Списъкът не е пълно описание, а по-скоро предложение за практическите мерки, които могат да бъдат взети във и чрез заведенията за майчино и детско здравеопазване, за защита, насърчаване и подкрепа на естественото хранене и трябва да се използва заедно с основния текст на съвместното изложение на СЗО и УНИЦЕФ. В идеалния случай отговорите на всички въпроси ще бъдат "ДА". Отрицателният отговор означава прилагането на неподходяща практика или ред, които трябва да бъдат видоизменени в съответствие с изложението.

Политика

1. Има ли здравното заведение ясна политика за защита, насърчаване и подкрепа на естественото хранене?

2. Направена ли е тази политика достояние на хората, които пряко осъществяват обслужването в заведенията за майчино и детско здравеопазване (например устно информиране на новопостъпили служители; ръководства, инструкции и други писмени материали; персонал с контролни функции)?

3. Има ли механизъм за преценка на ефективността на програмата за осъществяване на естественото хранене? Например:

• Събират ли се данни за броя на майките, които започват да кърмят и на тези, които продължават да кърмят при изписване от здравното заведение?

• Има ли система за оценка на свързаните с проблема практика, обучение и просветни и рекламни материали за здравеопазването, включително на практиката, обичайно използвана в здравните звена за пред- и следродилни грижи?

4. При разработването и осъществяването на програмата на здравното звено за естествено хранене на бебетата търси ли се сътрудничеството и подкрепата на всички заинтересовани страни и особено на тези, които осигуряват грижите за здравето, консултантите по естествено хранене, групите за подкрепа на майките и цялото общество?

Обучение на персонала

5. Съзнава ли целият персонал на здравното заведение значението и предимството на естественото хранене и запознат ли е с програмата и действията за неговата защита, насърчаване и подкрепа?

6. Осигурило ли е здравното заведение специализирано обучение на определени членове от персонала по отношение на лактацията?

Структура и дейност на обслужващите звена

7. Показват ли здравните досиета дали естественото хранене е обсъждано с бременните жени? Отразено ли е:

• дали жената е проявила намерение да кърми;

• дали гърдите й са преглеждани;

• дали е разпитвана за предишни случаи на кърмене;

• колко пъти и с каква продължителност е кърмила до момента;

• сблъсквала ли се е с проблеми по-рано и ако е така, какви са били те;

• оказвана ли й е помощ и от кого.

8. На разположение ли е здравното досие на жената по време на раждането?

• Ако не е, то информацията от т. 7 предадена ли е на персонала на здравното звено?

• Оказва ли се специално внимание и подкрепа от страна на персонала на здравното звено на жени, които никога не са кърмили или са срещали проблеми при предишно кърмене?

9. Здравното звено съобразява ли се с намерението на жената да кърми при решаването си да прилага или не успокоителни, обезболяващи и упойващи средства по време на родилните болки и раждането?

• Запознат ли е персоналът с въздействието на такива медикаменти върху кърменето?

10. Като обща практика новородените бебета:

• показват ли се на майките 5 минути след приключването на втората фаза на раждането;

• дават ли се на майките преди профилактичното поставяне на сребърен нитрат или антибиотични капки в очите;

• дават ли се на майките да ги подържат и поставят на гърдата половин час след приключването на втората фаза на раждането и оставят ли се при тях поне един час.

11. Практикува ли здравното звено "съжителство", т.е. остават ли бебетата при майките през цялото време?

• Позволява ли се на майките да държат бебетата до себе си в леглото?

• Ако бебетата са в самостоятелни креватчета, близо ли са до леглата на майките?

• Ако "съжителството" се практикува само през деня, то поне носят ли се бебетата често (на всеки 3-4 часа) при майките през нощта?

12. Програмата на здравното звено предвижда ли ограничаване на даването на предмлечни храни, т.е. храна или течности, различни от майчиното мляко, преди да е започнало естественото хранене?

Здравна просвета

13. Провеждат ли се консултации с бъдещите майки за изискванията при храненето през време на бременността и лактацията и за опасностите, свързани с употребата на лекарства?

14. Женската консултация осигурява ли на бременните жени редовна информация във връзка с естественото хранене?

15. Членовете на персонала и консултантите, които са преминали специализиран курс по проблемите на кърменето, постоянно ли са на разположение за съвети към майките-кърмачки през целия им престой в здравното заведение и при подготовката им за изписване? Запознават ли се майките:

• с физиологията на лактацията и средствата за нейното поддържане;

• как да предотвратяват или да се справят с обичайни проблеми като запушване на гърдата и разранени или напукани зърна;

• към кого да се обърнат (например към групите за подкрепа на майките) за помощ при тези или подобни проблеми (имат ли групите в подкрепа на кърменето достъп до здравните звена).

16. Осигуряват ли се редовно подкрепа и консултации за това как да се започне и поддържа кърменето при жени:

• които са родили с Цезарово сечение;

• които са родили преждевременно;

• които са родили деца с тегло под нормата;

• чиито деца по някаква причина са под специални грижи.

17. Осигуряват ли се на майките-кърмачки печатни материали с подходящи указания и информация?

Изписване

18. Ако при изписване от болницата или клиниката на майките се дават безвъзмездно пакети, съдържащи предмети, свързани с грижите за бебето и за самата нея, здравното звено взема ли мерки те да не съдържат нищо, което би могло да попречи на успешното започване и провеждане на естественото хранене, като например шишета с биберони, залъгалки и бебешки храни?

19. Дават ли се на майките (или според случая на други членове от семейството) на бебета, които не са на естествено хранене, съответните указания за правилното приготвяне и хранене със заместители на майчино мляко и предупреждават ли се за рисковете, които неправилното приготвяне носи за здравето?

• Избягва ли се даването на подобни указания в присъствието на майки, чиито бебета са на естествено хранене?

20. Определя ли се на всяка майка ден и час за първото й посещение в детската консултация?

• Обяснява ли й се как да се справи с някои проблеми на естественото хранене, които могат да възникнат междувременно?